子宮筋腫の腹腔鏡手術とは?入院から退院までの流れと注意点は?

子宮筋腫の手術は開腹といってお腹を開けて行う手術と、腹腔鏡という内視鏡でお腹の中を観察しながら行う手術があります。腹腔鏡下での手術は、傷口が小さく侵襲が少ないため、開腹術と比べると手術後の痛みが少なく、社会復帰が早いというメリットがあります。その反面、適応が厳しく医師の高度な技術力も必要な手術であり、手術時間も開腹術より長くかかります。しかし、近年では腹腔鏡の手術は増加傾向にありますので、ここでは腹腔鏡手術についてお話していきたいと思います。

Ⅰ.子宮筋腫の腹腔鏡手術とは?

腹腔鏡手術とは、内視鏡を使って行う手術のことです。

お腹に2~4カ所程度の小さな穴(5~15mm程度)を開け、その穴から腹腔鏡と言われる内視鏡をお腹の中に入れ、お腹の中をテレビモニターで観察しながら手術を行います。また炭酸ガスお腹の中に入れて膨らましお腹の中が見やすいようにし専用の手術器具で子宮筋腫を核出、または子宮を全摘出します。

子宮筋腫の腹腔鏡手術では、筋腫のみを核出する「筋腫核出術」と、子宮をすべて摘出する「子宮全摘術」を行うことができます。筋腫核出術を行うか、子宮全摘術を行うかについては、子供を希望しているのか、筋腫の大きさによっても異なりますので医師と相談しましょう。

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Ⅱ.子宮筋腫の腹腔鏡手術は何がいいの?メリットは?

子宮筋腫の手術を開腹ではなく腹腔鏡下で行う場合、傷口がとても小さく侵襲が少ないため、以下のようなメリットがあります。

  1. 手術後の痛みが少ない
    傷口が小さいため、開腹術と比べると手術後の痛みが少なくてすみます。
  2. 手術後の社会復帰が早い
    開腹術と比べると手術による侵襲が少ないため、痛みも少なく回復も早いです。そのため、元の生活へ戻るのも早くてすみます。
  3. 入院期間が短い
    手術侵襲が少ないため、入院期間も短くてすみます。開腹術は手術後8日目で退院するのに対し、腹腔鏡手術では手術後4~5日で退院できます。
  4. 傷口が目立たない
    傷口はお腹に2~4カ所程度できますが、1つの傷跡が5~15mm程度と小さいため、傷口はほとんど目立たなくなります。
  5. 手術後の癒着が少ない
    開腹術の場合お腹の中が癒着し、手術後にイレウス(腸閉塞)を起こすリスクもありますが、腹腔鏡手術の場合は開腹術よりも術後の癒着が少ないと言われています。

Ⅲ.子宮筋腫の腹腔鏡手術の欠点(デメリット)は?

  1. 開腹術よりも手術の時間がかかる
    開腹術の場合はお腹を大きく開いてみるため見やすいですが、腹腔鏡の場合は内視鏡をお腹の中にいれカメラで見ているため、開腹術よりも手術範囲が見えにくく手術時間がかかります。
  2. 医師の熟練した技術力が必要である
    上記の理由と同じく、開腹術よりも手元が見えにくいため、医師の技術力が高くないとできません。そのため、全ての医師が行える手術ではありません。しかし、侵襲が少なく患者負担が少ないことから、近年腹腔鏡手術は増加傾向にあります。
  3. 全ての子宮筋腫に適応するわけではない
    腹腔鏡手術の場合、全ての子宮筋腫に適応するわけではなく、筋腫の大きさや、筋腫がある場所によっては開腹術しか行えない場合もあります。

上記のようなデメリットはありますが、開腹術に比べると明らかに侵襲が少なく患者への負担が少ないことから、メリットの方が多いように思います。

しかし、腹腔鏡手術の場合、手術を開始してみて癒着がひどく手術操作が難しい場合や、出血があり止血しにくい場合、悪性所見があった場合などは、急遽開腹術に切り替わることもあるということを理解しておきましょう。

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Ⅳ.子宮筋腫の腹腔鏡手術 入院から退院までの流れ

入院日(手術前日)

13時 入院

病院により入院時間は異なりますので目安としてご覧ください。

入院後まず行うことは、

  1. 病棟内と病室への案内、入院オリエンテーション
    何時に食事があり、何時が消灯時間か、面会時間について入院オリエンテーションがあります。
  2. バイタルサイン測定(体温・血圧・脈拍・酸素飽和度)
  3. 今ある症状の確認と、アレルギーや既往歴について看護師より問診がある
    担当看護師より、子宮筋腫による症状と、アレルギーがないか、今までに大きな病気をしたことがあるかなどの問診があります。
  4. 緊急連絡先の確認
    入院中に何かあった場合にすぐにつく連絡先を教えておきます。
  5. ネームバンドの着用
    入院中は、患者間違えがないよう必ずネームバンドを手首につけます。
  6. 薬の確認
    薬剤師が訪室し、現在使用している内服薬、外用薬、点眼薬、点鼻薬についての確認をします。
  7. 採血
    手術をするために必要な検査になります。

術前オリエンテーションと前処置

看護師より、術前オリエンテーションと、前処置があります。

  • 術前オリエンテーションとは
    入院後のスケジュール説明のことです。入院してから、どのように過ごす必要があるのか、注意することは何か、手術後はどのような生活をして、退院はいつくらいになるのかなどを紙を用いて説明します。
  • 前処置とは
    ①陰毛の除毛
    陰毛には雑菌がたくさんいるため、感染予防のために除毛します。
    ②臍(へそ)の処置
    腹腔鏡手術はお臍から器具を挿入します。臍は、皮膚の常在菌がたくさんいるため、創部から感染を起こす危険性があるため、感染予防のために臍の中を綺麗にします。
    ③マグコロールP(下剤)の内服
    下剤の内服を行います。腹腔鏡手術は便が溜まっていると、手術範囲が狭くなりお腹の中が見えにくくなるため、便を出して腸の中を綺麗にしておく必要があります。

麻酔科の診察

麻酔科の医師による診察があり、麻酔の説明や、麻酔をかけることにより起こりうるリスクについての説明があります。麻酔科の医師の説明に納得し、麻酔をかけることに同意したら、麻酔同意書にサインをしましょう。

主治医からの手術説明

患者とその家族に対し、主治医より手術についての説明があります。
医師の説明に納得し、手術することに同意したら、手術同意書にサインをしましょう。

手術室の担当看護師の訪問

手術室の担当看護師が病室に訪問し、簡単な確認事項があります。

シャワー浴

手術前にシャワーに入り体を清潔にしておきます。
手術後はしばらくシャワー浴ができませんので、髪も洗っておきましょう。

※②~⑥は時間が決まっているわけではないため、順番は前後します。

16時 点滴開始

腹腔鏡手術の場合、腸の中を空っぽにする必要があるため夕食はありません。そのため、栄養補給のための点滴が開始(500mlの点滴×2本)となります。

20時 浣腸、下剤の内服

手術にむけて腸の中を空っぽにしておいた方がよいため、20時頃にグリセリン浣腸を行います。
さらに眠前に下剤の内服を行います。

22時 点滴終了 消灯後、絶飲食

16時頃開始した点滴が終了になります。

【注意ポイント】
消灯後は絶飲食です。飲むことや食べることは一切してはいけなくなります。
夜間に喉が渇いた場合は、水分は飲み込まずにうがいをして口の中を潤して下さい。

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手術当日

手術時間は人により異なりますが、ここでは朝一番の9時から手術の場合のスケジュールを見ていきましょう。

6時 起床

【注意ポイント】
起床後も絶飲食(食事、水分摂取はNG)です。喉が渇いた場合は、うがいをして下さい。洗面を済ませ、歯磨きをしましょう。手術当日はお化粧はしてはいけませんし、顔にクリームはつけないようにしましょう。油分が顔についていると、麻酔をかける際に口に固定するテープがはがれやすくなってしまいます。

7時 浣腸

手術前にはグリセリン浣腸を行います。ベッド上でお尻をだし、左横向きに寝ます。看護師委がグリンセリン浣腸液を入れますので、その後トイレへ行き5~10分我慢します。浣腸後はすぐ便意がありますが、すぐだと浣腸液がそのままでてしまい意味がありません。そのため、できるだけ我慢しましょう。

【手術前に浣腸を行う理由】
腹腔鏡の手術は、お腹の中に炭酸ガスを入れ、お腹を膨らませて行う手術です。そのため腸の中に便が残っていると、術野が見えにくくなるため、腸の中をからっぽにしておく必要があります。

また、手術後は腸が動きにくくなりイレウス(腸閉塞)を起こす危険性があります。その予防のために、腸の中を綺麗にしておきます。

【注意ポイント】
まれに浣腸後、迷走神経反射で血圧が急激にさがり気分が悪くなる方や失神する方もいます。気分が悪いなと感じたら、血圧が急激に下がっているかもしれませんので、トイレのナースコールを押しましょう。また、元々血圧が低い方は、浣腸後は注意しましょう。

8時 手術着に着替え、点滴開始

手術着に着替え、弾性ストッキングを履きます。
着替えができたら、点滴が開始になります。

【弾性ストッキング着用の理由】
手術時は全身麻酔のため、全く動かない状態になります。その場合、エコノミークラス症候群になりやすいため、予防のために弾性ストッキングを着用します。

エコノミークラス症候群とは、同じ姿勢を保つことで、血栓(血の塊のようなもの)ができ、それが血流にのって移動し、肺に到達して肺で詰まれば肺塞栓、心臓で詰まれば心筋梗塞、脳で詰まれば脳梗塞を起こしてしまいます。

【注意ポイント】
着替えの際は、下着も脱ぎ、指輪などのアクセサリー類やヘアピン、貴金属類などもすべて外してください。パンツは紙のショーツにはきかえます。コンタクトレンズもはずしましょう。湿布やピップエレキバンもつけてはいけません。

9時 手術

歩いて手術室まで行きます。
手術時間は子宮筋腫の大きさや術式によっても異なりますが、病室へもどってこられるのはだいだいお昼前後でしょう。

12時前後 手術終了後、病室へ帰る

手術後、家族は主治医より手術についての説明があります。

迎えはベッドで来てくれますで、ベッドで病室まで帰ります。病室へ戻る頃は、まだ麻酔が効いているため、うとうとしている方が多いかと思います。麻酔が完全にきれるまでは酸素マスクをつけています。

病室に着いたら、看護師が

  • バイタルサイン測定(血圧・体温・酸素飽和度・脈拍数を測定)
  • 創部の確認
  • 性器出血の確認
  • 痛みの確認
  • 気分不良や頭痛、嘔気がないかなど全身状態の観察
  • 点滴刺入部の観察
  • 尿量の確認
    尿は、膀胱内に管が入っており、その管を通って外の袋の中に溜まるようになっています。

を行います。また、心電図のモニターと、肺塞栓予防のための機械(膝より下の両足にフットマッサージのような機械をつけます。空気の圧で足をマッサージする機械です。)翌朝まで装着します。

一通り、全身状態の観察が終わりましたら、家族と対面できます。中にはウトウトしている方もいますが、ほとんどの場合は目は開けれますので、家族が近くにいることを確認でき、安心できるかと思います。

【注意ポイント】
麻酔から覚めてくると、痛みがでてくる場合があります。その際は我慢せず看護師に言いましょう。手術後の痛みは我慢せず痛み止めを使用してもらいましょう。

硬膜外麻酔を行っている場合は麻酔薬を注入するボタンがありますので、それを押すと麻酔薬が注入され痛みが少し和らぐはずです。その他にも注射、座薬の痛み止めを使用できます。

また、麻酔による影響で、吐き気がある方がいます。吐き気がある場合も吐き気止めを使用できますので、看護師に言いましょう。

手術後3時間 看護師が頻回に訪室

手術直後から手術後3時間までは看護師が頻回に訪室し、その都度バイタルサイン測定、創部の観察、尿量の確認、全身状態の観察を行います。

手術3時間後になると、麻酔から覚めて自分でしっかり呼吸ができていることを確認した上で酸素マスクをはずします。

術後の感染予防のため、抗生剤の点滴を開始します。抗生剤は30分程度で終了します。しかし、手術当日は水分も食事もとれませんし、手術により電解質バランスが乱れたり、細胞外液が失われるため、それらを補うための点滴を翌々日までは行います。

手術3時間後~翌朝まで ベッド上安静

手術後は、朝までベッドから起き上がることはできず、ベッド上安静が必要です。尿は膀胱から勝手に出てきて、袋に溜まるためトイレの心配をする必要はありません。手術前に浣腸を行い、食事も摂取していないため排便の心配はないでしょう。

手術後は、朝まで看護師が2~3時間毎にバイタルサイン測定や全身状態の観察に訪室します。

【注意ポイント】
手術後は水分摂取と食事摂取はできません。どうしても喉が渇いたという場合は、医師のOKがでれば氷片(氷の粒)を口の中に含むことが可能ですので、看護師に確認してみましょう。

麻酔から完全に覚め、自分で寝返りや手足が動かせるようになれば、ずっと同じ体勢でいるのではなく、たまに寝返りを行い、足の指先を動かしましょう。
同じ体勢でずっといると、体の同じ部分に体の重みで圧がかかり褥瘡(床ずれ)ができてしまう恐れがあります。また、肺塞栓のリスクも上がってしまいます。
寝返りが自分でできない時は、看護師が介助しますので遠慮せずナースコールを押しましょう。

 

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手術1日目(手術翌日)

6~7時 起床

起床後、採血、バイタルサイン測定、創部や全身状態の観察をします。
問題がなければ、足に装着していた肺塞栓予防のための機械を外します。

8時 洗面

手術後はじめてベッドを少しギャッジアップします。頭を上げて気分が悪くなければ、ベッド上で顔を拭き、歯磨きを行います。

8時半~9頃 医師の訪室

主治医と、麻酔科医が別々に訪室します。
主治医からは創部の確認と全身状態の確認があります。
麻酔科医は麻酔による副作用がないか、創部の痛みについての確認があります。

医師の観察後、医師よりOKがでれば水分をとっても良くなります。
まずは、看護師付き添いの元、水を飲んでみてムセがないが、飲水後に気分不良がないかの確認をし、問題がなければ水分制限はなくなります。

午前中 検温、着替え、歩行訓練

看護師が全身状態を観察後、問題がなければ心電図モニターを外し、手術着から自分のパジャマへ着替えをします。手術翌日はお風呂に入れないため、看護師があったかいタオルで全身を拭く介助をしてくれます。その後、着替えをします。

着替え後、動けそうであれば少しずつ体を動かし、「座る・立つ・歩く」と順番にゆっくりできる動作を増やしていきます。
看護師付き添いの元、歩けそうであれば介助をしてもらいながら、まずはトイレまで歩いてみましょう。

1人で歩けそうであれば、尿の管を取ります。尿の管を取ると、次尿意があった際はトイレに行く必要がありますので、トイレにいきたくなったらナースコールを押し、看護師付き添いの元トイレへ行ってみましょう。
痛みが強く歩くことが難しい場合は、痛み止めを内服し、痛みが和らいできたところで再度チャレンジしてみます。

【手術翌日に歩行する理由】
手術翌日はまだ創部の痛みが強いですが、なぜそんな時に無理をして歩く必要があるのだろうと疑問に思われるかもしれません。
手術後に、痛いからといってずっと動かずにベッドの上で休んでいると無気肺や肺塞栓、術後イレウスなど術後合併症リスクが上がるといわれています。
術後は早期離床を促すことで、術後合併症の予防になると言われています。そのため、手術後に早期から動くことが大切なのです。

【注意ポイント】
開腹術と比べると、手術後の痛みは少ないため、比較的スムーズに歩くことができる方が多いです。しかし、第一歩行といって手術後はじめて歩く際は必ず看護師付き添いの元歩くようにしてください。はじめて歩く際は、起立性低血圧になることがあるため(立った際に急激に血圧が低下し、立ちくらみや気分不良、失神を起こすことがある)勝手に歩くのは危険です。必ず看護師付き添いが必要です。

12時 点滴終了 昼食開始

点滴が終了し、昼から流動食が開始になります。

⑥14時 検温

看護師が検温と創部の観察にきます。

18時 夕食

流動食から分粥に食事形態がアップします。

20時 検温

看護師が検温と創部の観察にきます。

⑨22時 消灯

手術2日目

手術後2日目の目標は自分で自立して歩行することです。活動に制限はありませんので、なるべく歩く練習をしましょう。痛み止めは我慢せずに使用してもよい時期です。
また、お腹が動きだす頃ですので、ガス(おなら)がでたかの確認が必要です。ガス(おなら)がでたら看護師に報告しましょう。

6時~7時 起床、検温、洗面

起床後、看護師が検温と創部の観察にきます。問題がなければ、洗面を自分で行いましょう。

7時半 朝食

五分粥から全粥に食事形態がアップします。

9時~10時 検温、点滴開始、全身清拭

看護師が検温と創部の観察をし、点滴が開始になります。まだ、シャワーには入れないため、ホットタオルを渡されますので、自分で身体を拭き着替えをしましょう。

12時 昼食

全粥から普通食に食事形態がアップします。

14時 検温

看護師が検温と創部の観察にきます。

18時 夕食

普通食がでます。

20時 検温

看護師が検温と創部の観察にきます。

22時 消灯

手術3日目

1日のスケジュールは、上記の「手術2日」とほぼ同じになります。
手術3日目になると創部の痛みも少しましになってくるため、動作も行いやすくなるでしょう。
また、医師の診察があります。診察後、医師より許可がおりればシャワー浴が可能になります。

手術後、排ガス(おなら)・排便がない場合は緩下剤(便を出しやすくするお薬:酸化マグネシウムと漢方薬)が開始になります。

手術4~5日目

看護師より退院指導があります。

手術後経過が問題なければ、手術後4~5日で退院となります。

退院指導の内容

食事 制限はありませんので、3食バランスよく食べましょう。
活動 退院後は無理をせず、徐々に元の生活に戻していきましょう。
退院後1ヵ月程度は、激しい運動や重たい荷物を持つのは避けましょう。
仕事 手術後2週間程度は自宅療養することをおすすめしていますが、休めない場合は自分の体と相談しながら復帰しましょう。
決して無理はしないようにしましょう。
清潔 入浴は退院約1週間後に再度診察がありますので、その診察までは入浴は控えて、シャワー浴のみにしましょう。
身体を清潔に保つために、毎日シャワーは行ってください。
傷口は擦らずに泡で優しく洗いましょう。
排便 毎日、排便があるように水分摂取を行う、緩下剤を内服するなどしてコントロールしましょう。
注意点
  • 38度を超える高熱、37度台の発熱が続く場合
  • 普段の月経量を超えるような性器出血があった場合
  • 鮮血とよばれるような真っ赤な性器出血があった場合
  • 痛み止めが効かないような腹痛が続く場合
  • 創部からの出血や発赤、膿がでてきた、傷口が開くなど異常がみられた場合

    上記のような症状があった場合は、病院に連絡をして、その後必ず受診をして下さい。

Ⅴ.さいごに

子宮筋腫の腹腔鏡手術は開腹術に比べると、侵襲が少ないため、痛みが少ないだけでなく、社会復帰も早い、傷口が目立たない、入院期間も短くてすむなど患者に負担が少ないことから、近年増加傾向にある手術になります。

例えば、私が看護師として働く中で、腹腔鏡手術を受けられた方と、開腹術を受けられた方を看護した場合、手術後の痛がり方は全く違います。
開腹術の方の場合は、手術直後から痛みが強く、注射、座薬の痛み止めを使用し、それでも痛くて夜間眠れなかったと言われたたり、手術翌日歩く際も支えがないと歩けない、翌日午後を過ぎてもなかなか一人で歩けない、という方がいます。
しかし、腹腔鏡手術の場合は、手術直後から痛み止めを使う方はほとんどおらず、翌日に歩くときも午前中のうちに一人でスタスタと歩けている方が多いです。
また、開腹術の場合は術後8日目で退院ですが、腹腔鏡手術の場合は術後4〜5日、早く帰りたいという方では術後3日で退院された方もいます。

以上のことからも、あきらかに腹腔鏡手術の方が負担が少ないのがわかるかと思います。

腹腔鏡手術は、できる医師が限られているだけでなく、適応に制限があるため、病院によっては開腹術を選択される場合もあるかもしれません。どうしても腹腔鏡手術で子宮筋腫の手術を受けたい方は、腹腔鏡手術を得意とする病院でセカンドオピニオンを受けてみるとよいでしょう。

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